Indemnisation après expertise médicale : comment l’obtenir ?

Comment obtenir une indemnisation après une expertise médicale ? Lorsqu’une personne subit un accident de la route, une maladie professionnelle ou un aléa thérapeutique, ceux-ci emportent souvent des préjudices pour cette dernière. Le préjudice peut être, entre autres, les douleurs consécutives à l’accident, l’impossibilité d’avoir une vie familiale normale ou d’exercer son activité professionnelle. Afin d’évaluer les préjudices d’une personne et les indemniser il est nécessaire d’en évaluer l’ampleur. Cette évaluation fera suite aux conclusions de l’expertise médicale qui conditionnera l’indemnisation de la personne. 

Nous verrons donc ce qu’est une expertise médicale et comment elle conditionne une indemnisation. 

Qu’est-ce qu’une expertise médicale ?

Ici nous allons définir une expertise médicale et ce sur quoi elle se fonde pour indemniser les personnes. 

Une expertise médicale correspond à une procédure, sous l’égide d’un médecin expert, d’évaluation contradictoire d’un préjudice physique à la suite d’un accident, maladie professionnelle… 

C’est donc le résultat de cette expertise médicale qui va permettre d’indemniser une personne. Cette procédure peut être demandée par la victime de l’accident ou par des organismes tels que la sécurité sociale, ou les caisses d’assurance maladie. 

Il faut donc s’interroger sur la manière dont cette expertise est menée et comment elle permet une indemnisation. 

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En quoi l’expertise médicale est importante pour exiger une indemnisation ?

L’expertise médicale étant essentielle dans l’évaluation des préjudices, la Ministre de la Justice a, en 2002, demandé à ce qu’on établisse une définition compréhensible des postes de préjudice. Cette demande a donné lieu à la mise en place de la nomenclature Dintilhac. 

Cette nomenclature, non contraignante, permet d’identifier des postes de préjudice et de les évaluer 1 par 1. Cette nomenclature va donc guider le médecin sur l’évaluation de différents préjudices à savoir : 

• si c’est une victime directe ou indirecte 
• les préjudices patrimoniaux temporaires et permanents (perte de gains professionnels, dépenses de santé, d’adaptation du logement…) 
• les préjudices extra-patrimoniaux temporaires et permanents (souffrances endurées, préjudice esthétique temporaire, préjudice esthétique permanent, préjudice sexuel, etc…) 

Ainsi l’expertise médicale permet d’apprécier précisément l’étendue des préjudices de la victime et de proposer une indemnisation adéquate. 

L’offre d’indemnisation après l’expertise médicale

Dans cette partie nous analyserons l’offre d’indemnisation après expertise médicale et les différentes options en présence. 

En effet , suite à l’expertise médicale, les organismes ont généralement un délai pour transmettre une offre d’indemnisation. 

Ici il faut faire la différence entre un accident / maladie professionnelle, un aléa thérapeutique et un accident de la route. En effet, selon la cause du préjudice, ce n’est pas le même organisme qui est chargé de l’offre d’indemnisation. 

• Pour les accidents professionnels c’est la caisse primaire d’assurance maladie qui sera en charge de l’indemnisation. Celle-ci a donc 6 mois pour transmettre une offre d’indemnisation. 

• Pour les aléas thérapeutiques c’est l’ONIAM (Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux) qui sera chargé, sous 4 mois, de faire un offre d’indemnisation après expertise médicale. Si l’accident est imputable à une faute du médecin c’est l’assurance de son établissement de santé devra indemniser la victime. Si l’accident n’a pas pour origine une faute de l’établissement de santé, l’indemnisation sera prise en charge par l’ONIAM (L1142-14 al.1 du code de la santé publique). Par exemple, pour une infection nosocomiale indemnisation.

• Pour les accidents de la route : c’est l’assurance auto du responsable de l’accident qui devra faire une offre d’indemnisation sous 5 à 8 mois. 

Faites vous aider par un spécialiste du dommage corporel

Cet article a un but uniquement informatif, il est possible que l’étude de votre situation personnelle nécessite l’intervention d’un spécialiste du droit. 

💡Le recours à un spécialiste permet plusieurs avantages :

✅ Le 1er contact n’engage à rien
✅ Obtenir des conseils juridiques
✅ Être assisté afin d’exiger son droit à indemnisation
✅ En cas de désaccord avec l’assureur, le spécialiste pourra engager une procédure en justice

En cas d’acceptation de l’offre d’indemnisation

Dans le cas où l’offre d’indemnisation semble adéquate pour la personne qui y est sujette, elle peut l’accepter. Cette acceptation vaut transaction (art. 2044 du code civil) elle clos donc le litige par cet accord. L’organisme chargé de l’indemnisation aura donc 1 mois pour la reverser à la victime. 

Refuser l’offre d’indemnisation : conséquences ?

Si l’offre d’indemnisation proposée après l’expertise médicale n’apparaît pas suffisante, la victime pourra la contester. Plusieurs moyens de contestations sont possibles selon l’origine du dommage. 

• Pour les accidents / maladies professionnelles : La victime pourra demander une expertise contradictoire, puis devra saisir la commission médicale de recours à l’amiable pour contestation d’expertise. Cette saisine devra se faire par LRAR deux mois après avoir reçu le rapport d’expertise. Si cela échoue, la victime pourra contester l’offre d’indemnisation après expertise médicale auprès du pôle social du tribunal judiciaire rattaché à son domicile. 

• Pour les aléas thérapeutiques ou maladie professionnelle : La victime pourra contester l’offre d’indemnisation transmise par l’ONIAM directement avec l’organisme. Si les discussions s’avèrent infructueuses, la victime pourra porter l’affaire devant le Tribunal des Conflits de la juridiction du professionnel ou de l’établissement de santé. 

• Pour l’indemnisation accident de la route : Si l’assurance de l’auteur principal de l’accident refuse l’indemnisation, le litige peut être porté à la connaissance du tribunal judiciaire rattaché au lieu de résidence de la victime. 

Pour résumer

• l’expertise médicale permet d’évaluer un préjudice et d’y répondre par une indemnisation adéquate. 
• L’évaluation des préjudices se fait très souvent au moyen de la nomenclature Dintilhac. 
• Toute offre d’indemnisation peut être, en dernier recours, contestée devant un tribunal.